Mittwoch, 22. August 2018

Gefahren und Grenzen der Evidenzbasierten Medizin

Gefahren und Grenzen der Evidenzbasierten Medizin



Da sind in den letzten Tagen 2 Beiträge erschienen mit Meinungen zur evidenzbasierten Medizin. Ein entschiedener Gegner der Homöopathie, Edzard Ernst vertrat in einem Interview die Idee: „Aber wichtiger als der berufliche Hintergrund der Dozenten ist für mich immer noch die Frage der Evidenz, also was wissenschaftliche Studien über die Wirksamkeit und Sicherheit der gelehrten Methode aussagen. Ohne Evidenz kommt man im Gesundheitsbereich einfach nicht aus. Wenn man sie ignoriert, dann ist man wieder im Mittelalter.“




Winfried Rief, in der Placeboforschung aktiv, vertrat die Meinung: „Placebo-Behandlungen können hoch effektiv und langfristig wirksam sein. …
Der heutigen Medizin sind diese Effekte nichts wert - nur der vermeintlich ausschließlich auf das Medikament rückführbare Zusatzeffekt zählt. Damit missachtet die Medizin wissenschaftlich belegte Wirkfaktoren - schlimmer noch, diese Beiträge zum Behandlungserfolg werden Jahr für Jahr reduziert. Eine Medizin der Zukunft muss aber auf alle Wirkfaktoren setzen, nicht nur auf den oft nicht so großen Unterschied zwischen Placebo und echter Behandlung … „
Evidenz in der Medizin wird erklärt bei Doccheck: „Evidenz ist die unmittelbare kognitive Nachvollziehbarkeit eines Zusammenhangs. In der Medizin bezeichnet Evidenz den empirisch erbrachten Nachweis des Nutzens einer diagnostischen oder therapeutischen Aktion. ...
Der Begriff darf nicht mit dem englischen "evidence" verwechselt werden, das mit "Beweis" oder "Beleg", im juristischen Bereich auch mit "Zeugenaussage" übersetzt wird.


Evidenz bedeutet in der Medizin NICHT, das etwas bewiesen war ist. Es besteht die Wahrscheinlichkeit, mit Denken nachvollziehbar, dass etwas so sein könnte.


Wikipedia schlägt in die gleich Kerbe: „Definiert wird die Evidenzbasierte Medizin (EbM oder EBM) ursprünglich als der „gewissenhafte, ausdrückliche und umsichtige Gebrauch der aktuell besten Beweise für Entscheidungen in der Versorgung eines individuellen Patienten“.[7] EbM beruht demnach auf dem jeweiligen aktuellen Stand der klinischen Medizin auf der Grundlage klinischer Studien und medizinischer Veröffentlichungen, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen – die sogenannte externe Evidenz.


Die aktuelle besten Beweise, genauer Nachweise. Es wird darauf hingewiesen: „Während evidence im Englischen je nach Kontext die Bedeutungen ‚Beweis‘, ‚Beleg‘, ‚Hinweis‘ oder ‚Zeugenaussage‘ hat, ist die Bedeutung von Evidenz im Deutschen Offensichtlichkeit (die keines Beweises bedarf) (englisch: obviousness). Deshalb wurde vorgeschlagen, im Deutschen die Bezeichnung nachweisorientierte Medizin zu verwenden, was sich jedoch nicht durchgesetzt hat.“

Evidenzbasiert bedeutet eben nicht, dass es keines weiteren Beweises bedarf, alles bewiesen ist.

Wie kommt man zu solchen Nachweises einer wahrscheinlichen Wirkung z.B. einer Arznei? Vereinfachend geschrieben: Ein Kollektiv aus Personen, Kranke, Gesunde, wird im Vergleich mit einer hoffentlich vergleichbaren Gruppe, die Placebo (hoffentlich wirkstofffreie – egal welche Wirkung - Substanz) einer Beobachtung unterzogen, welche Wirkungen ein Arznei bei diesen hat. Jedoch wird nicht der individuelle EINZELFALL betrachtet, sondern mit statistischen Methoden das Gesamtkollektiv. Es werden die Wirkungsfälle beim „Verum“mit den Fällen, die Placebo erhielten verglichen. Wenn mehr Menschen mit dem Verum erwünschte Wirkungen haben, so gilt das als Nachweis dafür, dass ein Mittel die erhofften Wirkungen hat. Natürlich spielt aich beim Verum ein Placeboeffekt, der ja wirkstoffunabhängig ist, eine Rolle.

Was aber ist aus der Statistik nicht zu entnehmen? Wie das Mittel tatsächlich bei dem einzelnen Individuum gewirkt hat: warum negativ, warum positiv, warum gar nicht. Es kann nur gesagt werden, wie hoch die statistische Wahrscheinlichkeit ist, dass bei einem nicht individualistierten Kollektiv ein positiver Nutzen eintreten könnte. Mehr ist nicht möglich. Keinesfalls kann daraus geschlossen werden, wie es in der Versorgung eines individuellen Patienten tatsächlich wirken wird.

Es ist so, wie, wenn ein Spieler nach der Wahrscheinlichkeit des Treffers auf eine Zahl setzt. Die „wissenschaftliche“ Evidenz kann wie im Fall des Spielers nur eine Grundlage für eine Entscheidung sein, die die statistische „Beweislage“ beachtet.

Was fehlt? Es fehlt eine genaue Analyse, unter welchen Umständen, bei welchen Gegebenheiten eine Wirkung bei den Probanden der Studien aufgetreten ist. Dazu ist es zwingen nötig, die Probanden sehr genau und umfassende zu untersuchen und ihre Lebensumstände, Verhaltensweisen, Krankheitsbiografie usw. zu erfassen. Erst nach Studienende ist es oft möglich, Hinweise zu verfolgen, dass bestimmte Umstände das Ergebnis beeinflusst haben. Dazu aber müssen diese erfasst sein. Dann aber würde im Endeffekt die Arznei wirklich mit sehr hoher (Nutzen) Zuverlässigkeit eingesetzt werden können, wenn eben alle individuellen Umstände erfasst sind. Und der Arzt müsste zwingend den Patienten sehr genau und umfassend analysieren. Schon aus Zeitgründen gar nicht möglich!

Die derzeitige evidenzbasierte Medizin ist aus diesen Gesichtspunkten gar nicht geeignet, im tatsächlich vorhanden individuellen Patientenfall ihre Wirksamkeit unter Beweis zu stellen. Sie ist NICHT am individuellen Patienten geprüft, nur am unpersönlichen nicht individuellen Statistikpatienten!

Nun scheint es mir, das gerade das, die Negierung des Patienten als Ganzer, mit seinem Umfeld, seiner (Krankheits-) Biografie, eben seiner Individualität der Hauptgrund ist, auch aufgrund des derzeitigen am Geld orientierten Medizinbetriebs, warum manche „Evidenzideologen“ - manchmal kann nur eine Übertreibung etwas klar machen – so gegen die Homöopathie (oft sehr unklar verwendet) wettern. Es ist Grundlage der klassischen Medizin nach Hahnemann genau diese genannten Parameter zu erfassen und darauf individuell die Therapie aufzubauen. Das bedeutet lange nicht, den Patienten mit irgendwelchen Kügelchen „zu bewerfen“. Die Therapieentscheidung im individuellen Fall kann ganz verschiedene Mittel und Wege bringen. Kügelchen sind nur einer. Natürlich ist das abhängig davon, das der Homöopathieanwender nicht nach irgendwelchen esoterische Ideen, Mythologien usw. vorgeht, sondern eine fundierte Ausbildung in der (biologischen) Medizin hat und eine Fülle von Therapieverfahren kennt. Das mag bei manchem nicht der Fall sein, aber Nichtkönner und Nichtwisser gibt es überall.

Vom Podium der statistikbasierten Evidenz heraus, die nur Symptome, aber keine Ursachen (wann hat man eine Ursache gefunden nicht ein Symptom als Auslöser weiterer Symptome?) heraus auf die immer zunächst individualisierende Homöopathie (die die letztlichen Ursachen auch nicht finden kann) zu schimpfen, erscheint mir ein Ablenkungsmanöver von den eigenen Mängeln zu sein. Propaganda, nicht Wissenschaft.

Selbst wenn Homöopathie nur Placebowirkung hätte, so hat sie Wirkung und was bei Placebos passiert, lernt man immer mehr. Es ist aus meiner Sicht deswegen sehr bedenklich und unethisch, wenn vom Podest der statistischen Wahrscheinlichkeitsmedizin aus (anderes Wort für evidenzbasierte Medizin), versucht wird mit einer negativen Placebowirkung (alternative Verfahren, insbesondere Homöopathie werde geradezu als Betrug dargestellt) heilsamen Wirkungen im Patienten eine Gegenwirkung einzureden. Krankreden gilt nicht!

Gerade das klassische Vorgehen in der Homöopathie (umfassende Diagnostik auch mit modernen Verfahren gehört heute dazu) ist ein Garant dafür, möglichst nicht zu übersehen und ein angemessene Therapie zu wählen. Evidenz (auf bestimmte isolierter Aspekte bezogen) kann dazu führen, so manches zu übersehen. Der Einsatz von Arzneien ohne individuellen Blick kann dazu führen, dass man Menschen, bei denen keine positive Wirkung zu erwarten war (aber, man weiß es nicht, es fehlen dazu Studien) tatsächlich lange ohne die angemessene Arznei belässt. „Es hätte ja nach Statistik wirken können, hat nicht, schade, Pech gehabt.Aber falsch gemacht habe ich nichts“ So könnte eine Ausrede klingen.

Die Grenze der evidenzbasierten Medizin liegt vor dem individuellen Patienten, sie grenz sich von diesem ab. Die Gefahren liegen im Übersehen vieleicht individuell besserer Maßnahmen und so einer Therapieverschleppung.

Zu Placebo s.a. 3Sat, Scobel 16.8.2018 http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75131



Nachgedanke:

Schauen wir mal auf die suggestive Kraft, die hinter dem Modell evidenzbasierte Medizin steckt, unabstreitbar eine Kraft, die Placebowirkung hat. Da wirde dem Patienten gesagt, dass die Wirkung einer Arznei wissenschaftliche nachgewiesen sei. Kein Zweifel also mehr das es wirken wird. Da ist es die beanspruchte Fachautorität von Wissenschaftlern und Leitlinienverfassern, die diesen Eindruck, es müsse ja hoch wirksam sein, zu verstärken vermögen. Dazu kommt, wie es bei „Giften“ üblich ist, dass tatsächlich oft spürbare Wirkungen auftreten, und seien es nur unerwünschte. Das dann verstärkt durch Warnhinweise im Beipackzettel. Ja, das muss ja wirken!

Aus der Hypnose kennt man das: Da wird ein Effekt, z.B. Trockenheit der Augen und daraus resultierend Lidschlusswunsch erzeugt und schon kann man das dem Patienten als „müde und schläfrig“ darstellen.

Wie viel ist tatsächlich Arzneiwirkung und wie viel der Effekt von solcher unabstreitbar suggestiv wirkender „Verkaufsstrategie“? Das wurde bisher nicht wissenschaftlich untersucht, worauf welche „Evidenz“ basiert?

Dann die aus meiner Sicht perfide Strategie im Wettbewerb mit anderen Heilmethoden, die andere Wege gehen wollen, so die klassische Homoöpathie (nicht die esoterische oder energetische). Da wird vielen Anwendern das medizinische Fachwissen bestritten. Mit Verweisen darauf, dass statistische „Massenversuche“ keine Wirkung belegt hätten und das bei Verfahren, die die Individualität des Kranken als Grundlage haben, wird die Unwirksamkeit behauptet, Unwirksam für was, zur anhaltenden Heilung oder Linderung oder um ganz bestimmte Symptome, die man zur Ursache erklärte, zu verändern? Es wird dann gar von Betrug am Patienten gesprochen und gewarnt, dass manches Übersehen werden könnte und richtige Therapie verzögert. Genau aber das, was die Gefahr bei Pauschaltherapien ist, nicht bei individuellen.

Und so wird in wettbewerbsverzerrender Weise daran gearbeitet, jeden, auch den Placeboeffekt, der ja heilen kann, beim Patienten zu zerstören. Wettbewerb zwischen den Anbietern der eine Art von Medizin und denen anderer Art. Es gibt nicht die einzige Wahrheit, Zu oft, und dann zu oft gegen uneinsichtigen Widerstand, mussten „Standardtherapien“ aufgegeben werden.Trotz Evidenzbasiertheit, die nur eine scheinbare war, statt dessen war es eine Irrtumsbasiertheit..

Klaus-Uwe Pagel 08 2018


Nachtrag am 24.08.2018

Zu dem Thema evidenzbasierte Medizin, welches ich in diesen Tagen angesprochen habe, gab es gestern Abend, 23.08.2018 einen/mehrere irgendwie passende Beitrag/Beiträge in 3 Sat (ab 20,15 Uhr) bei Scobel.

http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75300

"Im Takt der Hormone
Einsatz nach wie vor umstritten: Sie läuten Lebensphasen wie Pubertät und Menopause ein. Hormone beeinflussen Stoffwechsel, Stimmungen, sogar unser Wesen. Doch haben wir sie ganz verstanden? Gert Scobel diskutiert mit seinen Gästen."

http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75277
"Stresshormone schwächen das Immunsystem
Anfälligkeit für Krankheiten wird erhöht: Unser Immunsystem reagiert sehr empfindlich auf Umwelteinflüsse. Pränataler Stress der Mutter beispielsweise kann die emotionale und kognitive Entwicklung des Kindes beeinflussen."


http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75276
"Machen Umwelthormone uns dümmer?
Hormonähnlich wirkende Substanzen: Endokrine Disruptoren können auf negative Weise ins Hormonsystem eingreifen und uns schaden. Was sind das für Stoffe, wie wirken sie und wo kommen sie her?"


http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75274
"Wechselwirkung zwischen Psyche und Hormonen
Hormone steuern fast alle Prozesse im menschlichen Körper: Wie groß ist der Einfluss von Hormonen auf unsere Gefühle, unsere Gedanken und unser Verhalten? Welche Rolle spielt dabei zum Beispiel Oxytocin?"


http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75270
"Wissenschaftsdoku: Gefährliche Umwelthormone
Gefährliche Umwelthormone
Stoffe stehen in Verdacht, Allergien und Krebs zu erzeugen: Ob in Plastikprodukten, Kosmetikartikeln oder im Essen - überall finden sich endokrin wirksame Substanzen, sogenannte Umwelthormone. Wie beeinflussen diese Umweltgifte das Immunsystem von Kindern?"


Daraus meine betätigte Erkenntnis: Die Toxikologie, damit auch Pharmakologie, arbeitet von „oben nach unten“. Substanzen werden in Dosen gegeben , in denen Versuchstier (fast) alle sterben, dann wird verringert, bis nur noch die Hälfte stirbt und dann bis keine Wirkung mehr zu sehen ist. Daraus errechnen sich die Grenzwerte für Lebensmittel und auch Arzneidosierungen. Man hat es hier mit Stoffen zu tun, die in diesen relativ großen Dosen dem Organismus eine beobachtete (wo man nicht hinschaut, das sieht man nicht) Wirkung (oder ganz wenige weitere, Nebenwirkungen) regelrecht aufzwingt. Der Organismus MUSS handeln, in einer bestimmten, gewollten weise.

Die regulative Sicht der Endokrinologie mit dem ganz feinen und von vielen (aktuell und vorgeprägt) abhängigen zusammenspielenden Regeleinflüssen verschiedener Stoffe (Hormone) geht da anders vor. Sie geht von allerkleinsten Spuren eines Stoffes aus, wie ein Stuck Würfelzucker in einem Stausee beschrieb es jemand, und erhöht diese langsam, bis erste Wirkungen auftreten, die nicht von vorne herein im Blick standen, sondern aus eine Gesamtschau der Anpassungsvorgänge auffallen. So finden sich Mengen, die erheblich unter Grenzwerten liegen, aber bereits je nach Umstand und Individualität (wichtig!) Veränderungen z.B. im Verhalten und der Bewertung von Situationen bringen.

Das ist etwas ganz anderes, als das, was für die evidenzbasierte Medizin gefordert wird: eine Reaktion muss erzwungen werden können, bei eine feststehenden Kollektiv, dann ist eine Arznei wirksam. In der „regulativen Medizin“, der Medizin des Anpassungsverhaltens an Lebensumstände usw. mittels Hormonen, wäre Krankheit dann zu sehen, wenn dieses lebenserhaltende Anpassungsverhalten nicht mehr angemessen, gar Organismus störend, „verstimmt“ (so würde es Hahnemann, der Begründer der Homöopathie nennen). Und das ist eben sehr individuell von ganz vielen Faktoren abhängig. Faktoren, die Hahnemann aufgegeben hat, als Grundlage für eine Therapieentscheidung individuell zu erfassen. Es ist für mich bemerkenswert, dass Scobel den Appell gab, dass Ärzte endlich mal wieder zuhören sollen.

21.9.18
Ein weiterer, vielleicht auch anders erklärter, Aspekt: Die Fallaufnahme, wie sie Hahnemann für die Homöopathie als Grundlage jedes Therapierens vorgeschrieben hat stellt, modern ausgedrückt, fest:
- welche möglichen genetischen Belastungen liegen vor (Familienanamnese)
- was könnte erworben an Belastungen und Beeinträchtigungen der "Selbstregulation/Anpassung an Bedingungen sein
- welche besonderen Anpassungsweisen an Einflüsse, Bedingungen/Belastungen der Umwelt (auch sozial) sind erkennbar
- wo scheint die Anpassungsfähigkeit an (sich ändernde) Lebensbedingungen/Umweltbedingungen nicht gut zu funktionieren (da liegt Krankheit vor)
- gibt es Möglichkeiten das zu beeinflussen - Ändern der Umstände - Verbesserung der Anpassungsfähigkeit an nicht zu Änderndes ...
- wie ist das zu machen (Kügelchen - viele Homöopathen setzen Dilutionen oder Verreibungen ein mit weit höheren Inhaltsmengen! - sind längst nicht alles)

Die Homöopathie, andere Verfahren der Natur- und Erfahrungsheilkunde setzen auch genau auf diese individuellen und komplexen Grundlagen der Erkennung und Behandlung von Krankheiten bzw. Hinweisen daraus auf Lebensverhalten, hat genau diese Verständnisweise von Gesundheit und Krankheit als Fähigkeit, sich auf Lebensbedingungen anzupassen und auch bei widrigen Umständen sich selbst zu erhalten. Sie kennen keine Selbstheilung, denn dann würde niemand krank. Sie sehen Krankheit als Störung der Selbsterhaltungsfähigkeit, der Anpassungsfähigkeit eines komplexen Systems.

Die "Evidenzbasierte Medizin" richtet ihren Fokus nicht auf diese komplexe, das Leben erhaltende, Selbstregulation (Hahnemann nennt das Lebenskraft), sondern auf solitäre Symptome, Messwerte, die rein spekulativ als irgendwelche Ursachen gesehen werden, auch wenn sie nur Ausdruck eines aus anderen Ursachen gestörten Gesamtsystems sind. Evidenz wird dann gesehen, wenn eine Mindestzahl an anonymen Menschen auf einen Eingriff in einer gewissen Weise rein statistisch errechnet reagiert.

Damit lässt sich niemals ein komplexes individuelles Regulationssystem aus vielen zusammenwirkenden Einzelkomponenten bestehend erfassen.

Wenn man dann als Kritiker z.B. der Homöopathie ehrlich ist, dann kann man nur sagen: gemäß den sehr eingeschränkt scheinenden Kriterien unserer Medizin hat die Homöopathie keine Wirksamkeit. Das trifft den Kern ist aber unangenehm, denn es zeigt die Beschränktheit dieser einseitigen Sicht auf und stellt in Frage, ob im Blick auf eine individuelle Heilkunde  (es kommt kein statistischer Mensch, niemals!) Heilung möglich ist. Und es scheint sich evident zu zeigen: Es werden immer mehr nur lebenslange Dauerbehandlung das Resultat sein mit immer mehr dennoch hinzukommenden oder abwechselnden weiteren Symptomen, die dann wieder "behandelt" werden müssen.



Kommentare:

  1. Wo liegt das Hauptproblem der "evidenzbasierten Medcizin". Sie gehört zur Heilkunde, zumindest müsste Ziel sein, Krankheiten zu heilen, zumindest zu lindern, ohne dass lebenslang Arzneinen gegen einzene Symptome genommen werden müssen. Da bekanntlich nicht das Symptom, was bei verschiedenen Erkrankungen und Ursachen in ähnlicher Weise auftreten kann, die Krankheit selbst ist, ja erst recht nicht ihre Ursache, sondern eine Zeichen der Krankheit, kann auch nicht davon gesprochen werden, dass die Evienz für die Krankheitbehandlung gezeigt ist. Wenn der Effekt einzelner Arzneien auf Symptome (Symptomenkurierei!) gezeigt werden könnte, mehr oder minder aussagekräftig - vielleicht abhängig von "Studiendesign" oder Statistiktricks - so ist damit KEINESFALLS belegt, dass Ursachen der Krankheit, dieser Symptome, beseitigt wurden. Natürlich ist es unangenehm, wenn andere Heilweisen auf solchen Irrwege hinweisen. Doch würde eine echte Krankheitsbehandlung, bei der die Symptome irgendwan auch verschwinden, nicht unbeding gleich, etwas, was auf Dauer weniger Umsatz bringen könnte. Wer will sich in seinem Beruf überflüssig machen, wenn er dann kein Einkommen hätte?

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  2. Hat man davon gehört, dass die evidenzbasierte Arzneigabe dazu geführt hat, dass Hypertonie dauerhaft "geheilt" wurde, sodass keine Medikamente mehr nötig sin? Ich meine nicht, wenn man dazu eine ganze Reihe anderer Maßnahmen, Gewichtsreduktion, Bewegung, Stressmanagement usw. anwendet, Denn das gehört ja nicht zur Evidenz der Arznei.

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