Mittwoch, 22. August 2018

Gefahren und Grenzen der Evidenzbasierten Medizin

Gefahren und Grenzen der Evidenzbasierten Medizin



Da sind in den letzten Tagen 2 Beiträge erschienen mit Meinungen zur evidenzbasierten Medizin. Ein entschiedener Gegner der Homöopathie, Edzard Ernst vertrat in einem Interview die Idee: „Aber wichtiger als der berufliche Hintergrund der Dozenten ist für mich immer noch die Frage der Evidenz, also was wissenschaftliche Studien über die Wirksamkeit und Sicherheit der gelehrten Methode aussagen. Ohne Evidenz kommt man im Gesundheitsbereich einfach nicht aus. Wenn man sie ignoriert, dann ist man wieder im Mittelalter.“




Winfried Rief, in der Placeboforschung aktiv, vertrat die Meinung: „Placebo-Behandlungen können hoch effektiv und langfristig wirksam sein. …
Der heutigen Medizin sind diese Effekte nichts wert - nur der vermeintlich ausschließlich auf das Medikament rückführbare Zusatzeffekt zählt. Damit missachtet die Medizin wissenschaftlich belegte Wirkfaktoren - schlimmer noch, diese Beiträge zum Behandlungserfolg werden Jahr für Jahr reduziert. Eine Medizin der Zukunft muss aber auf alle Wirkfaktoren setzen, nicht nur auf den oft nicht so großen Unterschied zwischen Placebo und echter Behandlung … „
Evidenz in der Medizin wird erklärt bei Doccheck: „Evidenz ist die unmittelbare kognitive Nachvollziehbarkeit eines Zusammenhangs. In der Medizin bezeichnet Evidenz den empirisch erbrachten Nachweis des Nutzens einer diagnostischen oder therapeutischen Aktion. ...
Der Begriff darf nicht mit dem englischen "evidence" verwechselt werden, das mit "Beweis" oder "Beleg", im juristischen Bereich auch mit "Zeugenaussage" übersetzt wird.


Evidenz bedeutet in der Medizin NICHT, das etwas bewiesen war ist. Es besteht die Wahrscheinlichkeit, mit Denken nachvollziehbar, dass etwas so sein könnte.


Wikipedia schlägt in die gleich Kerbe: „Definiert wird die Evidenzbasierte Medizin (EbM oder EBM) ursprünglich als der „gewissenhafte, ausdrückliche und umsichtige Gebrauch der aktuell besten Beweise für Entscheidungen in der Versorgung eines individuellen Patienten“.[7] EbM beruht demnach auf dem jeweiligen aktuellen Stand der klinischen Medizin auf der Grundlage klinischer Studien und medizinischer Veröffentlichungen, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen – die sogenannte externe Evidenz.


Die aktuelle besten Beweise, genauer Nachweise. Es wird darauf hingewiesen: „Während evidence im Englischen je nach Kontext die Bedeutungen ‚Beweis‘, ‚Beleg‘, ‚Hinweis‘ oder ‚Zeugenaussage‘ hat, ist die Bedeutung von Evidenz im Deutschen Offensichtlichkeit (die keines Beweises bedarf) (englisch: obviousness). Deshalb wurde vorgeschlagen, im Deutschen die Bezeichnung nachweisorientierte Medizin zu verwenden, was sich jedoch nicht durchgesetzt hat.“

Evidenzbasiert bedeutet eben nicht, dass es keines weiteren Beweises bedarf, alles bewiesen ist.

Wie kommt man zu solchen Nachweises einer wahrscheinlichen Wirkung z.B. einer Arznei? Vereinfachend geschrieben: Ein Kollektiv aus Personen, Kranke, Gesunde, wird im Vergleich mit einer hoffentlich vergleichbaren Gruppe, die Placebo (hoffentlich wirkstofffreie – egal welche Wirkung - Substanz) einer Beobachtung unterzogen, welche Wirkungen ein Arznei bei diesen hat. Jedoch wird nicht der individuelle EINZELFALL betrachtet, sondern mit statistischen Methoden das Gesamtkollektiv. Es werden die Wirkungsfälle beim „Verum“mit den Fällen, die Placebo erhielten verglichen. Wenn mehr Menschen mit dem Verum erwünschte Wirkungen haben, so gilt das als Nachweis dafür, dass ein Mittel die erhofften Wirkungen hat. Natürlich spielt aich beim Verum ein Placeboeffekt, der ja wirkstoffunabhängig ist, eine Rolle.

Was aber ist aus der Statistik nicht zu entnehmen? Wie das Mittel tatsächlich bei dem einzelnen Individuum gewirkt hat: warum negativ, warum positiv, warum gar nicht. Es kann nur gesagt werden, wie hoch die statistische Wahrscheinlichkeit ist, dass bei einem nicht individualistierten Kollektiv ein positiver Nutzen eintreten könnte. Mehr ist nicht möglich. Keinesfalls kann daraus geschlossen werden, wie es in der Versorgung eines individuellen Patienten tatsächlich wirken wird.

Es ist so, wie, wenn ein Spieler nach der Wahrscheinlichkeit des Treffers auf eine Zahl setzt. Die „wissenschaftliche“ Evidenz kann wie im Fall des Spielers nur eine Grundlage für eine Entscheidung sein, die die statistische „Beweislage“ beachtet.

Was fehlt? Es fehlt eine genaue Analyse, unter welchen Umständen, bei welchen Gegebenheiten eine Wirkung bei den Probanden der Studien aufgetreten ist. Dazu ist es zwingen nötig, die Probanden sehr genau und umfassende zu untersuchen und ihre Lebensumstände, Verhaltensweisen, Krankheitsbiografie usw. zu erfassen. Erst nach Studienende ist es oft möglich, Hinweise zu verfolgen, dass bestimmte Umstände das Ergebnis beeinflusst haben. Dazu aber müssen diese erfasst sein. Dann aber würde im Endeffekt die Arznei wirklich mit sehr hoher (Nutzen) Zuverlässigkeit eingesetzt werden können, wenn eben alle individuellen Umstände erfasst sind. Und der Arzt müsste zwingend den Patienten sehr genau und umfassend analysieren. Schon aus Zeitgründen gar nicht möglich!

Die derzeitige evidenzbasierte Medizin ist aus diesen Gesichtspunkten gar nicht geeignet, im tatsächlich vorhanden individuellen Patientenfall ihre Wirksamkeit unter Beweis zu stellen. Sie ist NICHT am individuellen Patienten geprüft, nur am unpersönlichen nicht individuellen Statistikpatienten!

Nun scheint es mir, das gerade das, die Negierung des Patienten als Ganzer, mit seinem Umfeld, seiner (Krankheits-) Biografie, eben seiner Individualität der Hauptgrund ist, auch aufgrund des derzeitigen am Geld orientierten Medizinbetriebs, warum manche „Evidenzideologen“ - manchmal kann nur eine Übertreibung etwas klar machen – so gegen die Homöopathie (oft sehr unklar verwendet) wettern. Es ist Grundlage der klassischen Medizin nach Hahnemann genau diese genannten Parameter zu erfassen und darauf individuell die Therapie aufzubauen. Das bedeutet lange nicht, den Patienten mit irgendwelchen Kügelchen „zu bewerfen“. Die Therapieentscheidung im individuellen Fall kann ganz verschiedene Mittel und Wege bringen. Kügelchen sind nur einer. Natürlich ist das abhängig davon, das der Homöopathieanwender nicht nach irgendwelchen esoterische Ideen, Mythologien usw. vorgeht, sondern eine fundierte Ausbildung in der (biologischen) Medizin hat und eine Fülle von Therapieverfahren kennt. Das mag bei manchem nicht der Fall sein, aber Nichtkönner und Nichtwisser gibt es überall.

Vom Podium der statistikbasierten Evidenz heraus, die nur Symptome, aber keine Ursachen (wann hat man eine Ursache gefunden nicht ein Symptom als Auslöser weiterer Symptome?) heraus auf die immer zunächst individualisierende Homöopathie (die die letztlichen Ursachen auch nicht finden kann) zu schimpfen, erscheint mir ein Ablenkungsmanöver von den eigenen Mängeln zu sein. Propaganda, nicht Wissenschaft.

Selbst wenn Homöopathie nur Placebowirkung hätte, so hat sie Wirkung und was bei Placebos passiert, lernt man immer mehr. Es ist aus meiner Sicht deswegen sehr bedenklich und unethisch, wenn vom Podest der statistischen Wahrscheinlichkeitsmedizin aus (anderes Wort für evidenzbasierte Medizin), versucht wird mit einer negativen Placebowirkung (alternative Verfahren, insbesondere Homöopathie werde geradezu als Betrug dargestellt) heilsamen Wirkungen im Patienten eine Gegenwirkung einzureden. Krankreden gilt nicht!

Gerade das klassische Vorgehen in der Homöopathie (umfassende Diagnostik auch mit modernen Verfahren gehört heute dazu) ist ein Garant dafür, möglichst nicht zu übersehen und ein angemessene Therapie zu wählen. Evidenz (auf bestimmte isolierter Aspekte bezogen) kann dazu führen, so manches zu übersehen. Der Einsatz von Arzneien ohne individuellen Blick kann dazu führen, dass man Menschen, bei denen keine positive Wirkung zu erwarten war (aber, man weiß es nicht, es fehlen dazu Studien) tatsächlich lange ohne die angemessene Arznei belässt. „Es hätte ja nach Statistik wirken können, hat nicht, schade, Pech gehabt.Aber falsch gemacht habe ich nichts“ So könnte eine Ausrede klingen.

Die Grenze der evidenzbasierten Medizin liegt vor dem individuellen Patienten, sie grenz sich von diesem ab. Die Gefahren liegen im Übersehen vieleicht individuell besserer Maßnahmen und so einer Therapieverschleppung.

Zu Placebo s.a. 3Sat, Scobel 16.8.2018 http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75131



Nachgedanke:

Schauen wir mal auf die suggestive Kraft, die hinter dem Modell evidenzbasierte Medizin steckt, unabstreitbar eine Kraft, die Placebowirkung hat. Da wirde dem Patienten gesagt, dass die Wirkung einer Arznei wissenschaftliche nachgewiesen sei. Kein Zweifel also mehr das es wirken wird. Da ist es die beanspruchte Fachautorität von Wissenschaftlern und Leitlinienverfassern, die diesen Eindruck, es müsse ja hoch wirksam sein, zu verstärken vermögen. Dazu kommt, wie es bei „Giften“ üblich ist, dass tatsächlich oft spürbare Wirkungen auftreten, und seien es nur unerwünschte. Das dann verstärkt durch Warnhinweise im Beipackzettel. Ja, das muss ja wirken!

Aus der Hypnose kennt man das: Da wird ein Effekt, z.B. Trockenheit der Augen und daraus resultierend Lidschlusswunsch erzeugt und schon kann man das dem Patienten als „müde und schläfrig“ darstellen.

Wie viel ist tatsächlich Arzneiwirkung und wie viel der Effekt von solcher unabstreitbar suggestiv wirkender „Verkaufsstrategie“? Das wurde bisher nicht wissenschaftlich untersucht, worauf welche „Evidenz“ basiert?

Dann die aus meiner Sicht perfide Strategie im Wettbewerb mit anderen Heilmethoden, die andere Wege gehen wollen, so die klassische Homoöpathie (nicht die esoterische oder energetische). Da wird vielen Anwendern das medizinische Fachwissen bestritten. Mit Verweisen darauf, dass statistische „Massenversuche“ keine Wirkung belegt hätten und das bei Verfahren, die die Individualität des Kranken als Grundlage haben, wird die Unwirksamkeit behauptet, Unwirksam für was, zur anhaltenden Heilung oder Linderung oder um ganz bestimmte Symptome, die man zur Ursache erklärte, zu verändern? Es wird dann gar von Betrug am Patienten gesprochen und gewarnt, dass manches Übersehen werden könnte und richtige Therapie verzögert. Genau aber das, was die Gefahr bei Pauschaltherapien ist, nicht bei individuellen.

Und so wird in wettbewerbsverzerrender Weise daran gearbeitet, jeden, auch den Placeboeffekt, der ja heilen kann, beim Patienten zu zerstören. Wettbewerb zwischen den Anbietern der eine Art von Medizin und denen anderer Art. Es gibt nicht die einzige Wahrheit, Zu oft, und dann zu oft gegen uneinsichtigen Widerstand, mussten „Standardtherapien“ aufgegeben werden.Trotz Evidenzbasiertheit, die nur eine scheinbare war, statt dessen war es eine Irrtumsbasiertheit..

Klaus-Uwe Pagel 08 2018


Nachtrag am 24.08.2018

Zu dem Thema evidenzbasierte Medizin, welches ich in diesen Tagen angesprochen habe, gab es gestern Abend, 23.08.2018 einen/mehrere irgendwie passende Beitrag/Beiträge in 3 Sat (ab 20,15 Uhr) bei Scobel.

http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75300

"Im Takt der Hormone
Einsatz nach wie vor umstritten: Sie läuten Lebensphasen wie Pubertät und Menopause ein. Hormone beeinflussen Stoffwechsel, Stimmungen, sogar unser Wesen. Doch haben wir sie ganz verstanden? Gert Scobel diskutiert mit seinen Gästen."

http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75277
"Stresshormone schwächen das Immunsystem
Anfälligkeit für Krankheiten wird erhöht: Unser Immunsystem reagiert sehr empfindlich auf Umwelteinflüsse. Pränataler Stress der Mutter beispielsweise kann die emotionale und kognitive Entwicklung des Kindes beeinflussen."


http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75276
"Machen Umwelthormone uns dümmer?
Hormonähnlich wirkende Substanzen: Endokrine Disruptoren können auf negative Weise ins Hormonsystem eingreifen und uns schaden. Was sind das für Stoffe, wie wirken sie und wo kommen sie her?"


http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75274
"Wechselwirkung zwischen Psyche und Hormonen
Hormone steuern fast alle Prozesse im menschlichen Körper: Wie groß ist der Einfluss von Hormonen auf unsere Gefühle, unsere Gedanken und unser Verhalten? Welche Rolle spielt dabei zum Beispiel Oxytocin?"


http://www.3sat.de/mediathek/?mode=play&obj=75270
"Wissenschaftsdoku: Gefährliche Umwelthormone
Gefährliche Umwelthormone
Stoffe stehen in Verdacht, Allergien und Krebs zu erzeugen: Ob in Plastikprodukten, Kosmetikartikeln oder im Essen - überall finden sich endokrin wirksame Substanzen, sogenannte Umwelthormone. Wie beeinflussen diese Umweltgifte das Immunsystem von Kindern?"


Daraus meine betätigte Erkenntnis: Die Toxikologie, damit auch Pharmakologie, arbeitet von „oben nach unten“. Substanzen werden in Dosen gegeben , in denen Versuchstier (fast) alle sterben, dann wird verringert, bis nur noch die Hälfte stirbt und dann bis keine Wirkung mehr zu sehen ist. Daraus errechnen sich die Grenzwerte für Lebensmittel und auch Arzneidosierungen. Man hat es hier mit Stoffen zu tun, die in diesen relativ großen Dosen dem Organismus eine beobachtete (wo man nicht hinschaut, das sieht man nicht) Wirkung (oder ganz wenige weitere, Nebenwirkungen) regelrecht aufzwingt. Der Organismus MUSS handeln, in einer bestimmten, gewollten weise.

Die regulative Sicht der Endokrinologie mit dem ganz feinen und von vielen (aktuell und vorgeprägt) abhängigen zusammenspielenden Regeleinflüssen verschiedener Stoffe (Hormone) geht da anders vor. Sie geht von allerkleinsten Spuren eines Stoffes aus, wie ein Stuck Würfelzucker in einem Stausee beschrieb es jemand, und erhöht diese langsam, bis erste Wirkungen auftreten, die nicht von vorne herein im Blick standen, sondern aus eine Gesamtschau der Anpassungsvorgänge auffallen. So finden sich Mengen, die erheblich unter Grenzwerten liegen, aber bereits je nach Umstand und Individualität (wichtig!) Veränderungen z.B. im Verhalten und der Bewertung von Situationen bringen.

Das ist etwas ganz anderes, als das, was für die evidenzbasierte Medizin gefordert wird: eine Reaktion muss erzwungen werden können, bei eine feststehenden Kollektiv, dann ist eine Arznei wirksam. In der „regulativen Medizin“, der Medizin des Anpassungsverhaltens an Lebensumstände usw. mittels Hormonen, wäre Krankheit dann zu sehen, wenn dieses lebenserhaltende Anpassungsverhalten nicht mehr angemessen, gar Organismus störend, „verstimmt“ (so würde es Hahnemann, der Begründer der Homöopathie nennen). Und das ist eben sehr individuell von ganz vielen Faktoren abhängig. Faktoren, die Hahnemann aufgegeben hat, als Grundlage für eine Therapieentscheidung individuell zu erfassen. Es ist für mich bemerkenswert, dass Scobel den Appell gab, dass Ärzte endlich mal wieder zuhören sollen.

21.9.18
Ein weiterer, vielleicht auch anders erklärter, Aspekt: Die Fallaufnahme, wie sie Hahnemann für die Homöopathie als Grundlage jedes Therapierens vorgeschrieben hat stellt, modern ausgedrückt, fest:
- welche möglichen genetischen Belastungen liegen vor (Familienanamnese)
- was könnte erworben an Belastungen und Beeinträchtigungen der "Selbstregulation/Anpassung an Bedingungen sein
- welche besonderen Anpassungsweisen an Einflüsse, Bedingungen/Belastungen der Umwelt (auch sozial) sind erkennbar
- wo scheint die Anpassungsfähigkeit an (sich ändernde) Lebensbedingungen/Umweltbedingungen nicht gut zu funktionieren (da liegt Krankheit vor)
- gibt es Möglichkeiten das zu beeinflussen - Ändern der Umstände - Verbesserung der Anpassungsfähigkeit an nicht zu Änderndes ...
- wie ist das zu machen (Kügelchen - viele Homöopathen setzen Dilutionen oder Verreibungen ein mit weit höheren Inhaltsmengen! - sind längst nicht alles)

Die Homöopathie, andere Verfahren der Natur- und Erfahrungsheilkunde setzen auch genau auf diese individuellen und komplexen Grundlagen der Erkennung und Behandlung von Krankheiten bzw. Hinweisen daraus auf Lebensverhalten, hat genau diese Verständnisweise von Gesundheit und Krankheit als Fähigkeit, sich auf Lebensbedingungen anzupassen und auch bei widrigen Umständen sich selbst zu erhalten. Sie kennen keine Selbstheilung, denn dann würde niemand krank. Sie sehen Krankheit als Störung der Selbsterhaltungsfähigkeit, der Anpassungsfähigkeit eines komplexen Systems.

Die "Evidenzbasierte Medizin" richtet ihren Fokus nicht auf diese komplexe, das Leben erhaltende, Selbstregulation (Hahnemann nennt das Lebenskraft), sondern auf solitäre Symptome, Messwerte, die rein spekulativ als irgendwelche Ursachen gesehen werden, auch wenn sie nur Ausdruck eines aus anderen Ursachen gestörten Gesamtsystems sind. Evidenz wird dann gesehen, wenn eine Mindestzahl an anonymen Menschen auf einen Eingriff in einer gewissen Weise rein statistisch errechnet reagiert.

Damit lässt sich niemals ein komplexes individuelles Regulationssystem aus vielen zusammenwirkenden Einzelkomponenten bestehend erfassen.

Wenn man dann als Kritiker z.B. der Homöopathie ehrlich ist, dann kann man nur sagen: gemäß den sehr eingeschränkt scheinenden Kriterien unserer Medizin hat die Homöopathie keine Wirksamkeit. Das trifft den Kern ist aber unangenehm, denn es zeigt die Beschränktheit dieser einseitigen Sicht auf und stellt in Frage, ob im Blick auf eine individuelle Heilkunde  (es kommt kein statistischer Mensch, niemals!) Heilung möglich ist. Und es scheint sich evident zu zeigen: Es werden immer mehr nur lebenslange Dauerbehandlung das Resultat sein mit immer mehr dennoch hinzukommenden oder abwechselnden weiteren Symptomen, die dann wieder "behandelt" werden müssen.



Freitag, 16. März 2018

Böse Geschäfte mit dem Leid der Patienten?

Schulmedizin und Pharmaindustrie böse Geschäfte – alternative Medizin nur gute?


Immer wieder stoße ich in sozialen Netzwerken auf „Meinungsäußerungen“, die der Pharmaindustrie, den Ärzten, der Schulmedizin Geschäftemacherei auch zum Nachteil der Patienten, gar absichtliches Krankmachen aus Habgier zumessen. Es sind meist Personen, die das verbreiten, die bestimmten Denkweisen, alternativmedizinisch, esoterisch u.a.zuzuordnen sind. Irgendwie erscheint es mir, das damit die Geschäfte der Anbieter solcher zu den Denkweisen passenden Heilverfahren gefördert werden (sollen) und die der „schulmedizinischen“, wissenschaftlichen Richtung regelrecht behindert, gar zerstört werden sollen.

Besonders kritisch kann solche herabwürdigende „Meinungsäußerung“ dann sein, wenn Heilpraktiker oder Heiler, die mit ihren Angeboten von der „Geschäftsschädigung“ der und dem Misstrauen sähen gegenüber dem Heilkundekonkurrenten verdienen (wollen).

Aber auch umgekehrt: Wenn z.B. eine Ärztegruppierung das Bild malt, dass der Heilpraktikerberuf als solcher gefährlich wäre, auch komplementäre und alternative Verfahren, die der Heilkundeauffassung dieser Vereinigung nicht entsprechen, durch Ärzte ausgeführt massiv herabwürdigen, sehe ich neben Unethik auch Tendenzen zu Versuchen, den Wettbewerb zu verzerren. Insbesondere, wenn dabei verschwiegen wird - es müsste diesen Kritikern genau bekannt sein – dass niemand die Erlaubnis bekommen darf, als Heilpraktiker tätig zu sein, wenn dieser nicht in einer fachbehördlichen Überprüfung seiner Kenntnisse und Fertigkeiten gezeigt hat, dass er das notwendige Wissen besitzt um mit seiner Tätigkeit Patienten keinen Schaden zu bringen. Und man muss dabei den Eindruck gewinnen, dass der Betreffende sich auch an die Regeln halten wird.

Grundsätzlich weiß man, dass auch in Ärztekreisen die beste Ausbildung nicht dafür schützt, dass „Einzeltäter“ die Regeln verletzten.

Egal in welche Richtung man schaut: „Bösewichte“ die ähnliches Bösen tun, so diffamieren, gibt es auf allen Seiten, auch Geldgier und Betrügereien.

Damit man vielleicht etwas mehr die Hintergründe finden kann, auf denen tatsächliche und scheinbare Missstände entstehen und fortbestehen, gebe ich mit meinen Worten aus meiner Sicht einige Informationen und Interpretationen.


Im deutschen Gesundheitswesen gibt es mehrere Teilbereiche. Der eine ist die Ausübung der Heilkunde, das was Ärzte und Heilpraktiker tun. Dieser Bereich hat maßgeblichen Einfluss auf gesundheitswirtschaftliche Aspekte und auch die Lage der Kranken- und Pflegekassen. Die Heilkunde bestimmt wesentlich mit, was Apothekern und Pharmafirmen verdienen können, Medizingeräte- und Medizinproduktehersteller und – Händler umsetzen und auch Heilmittelerbringer an Einnahmen erzielen.

Deswegen sind die Heilkundeausübenden Ziel der „Verkaufsförderung“ solcher Waren und Dienstleistungen. Dem Gesetzgeber ist genau diesen Problem bekannt, er will jedoch, dass sich die genannten Bereiche frei bewegen dürfen und erhofft, dass der Markt dafür sorgt, dass die Preise niedrig und die Qualität und Vielfalt der Produkte riesig sind.

Das war nie als wirklich erfolgversprechend zu erwarten. Ein Firma, ein Betrieb muss zunächst seinen wirtschaftliche Erfolg, Umsatz, Kapitalrendite sehen, es könnte sogar als Untreue gewertet werden, wenn die Geschäftsführung dieses nicht so intensiv verfolgt, wie möglich. Da sind viele Mittel recht und nicht ausdrücklich verboten. Was nicht ausdrücklich verboten ist wird gemacht. Ethik und Moral werden dabei nicht als Hinderungsgrund betrachtet.

So entscheidet eine Pharmafirma selbst, welche Forschung für welche Medikamente sie betreibt und was sie überhaupt herstellen und verkaufen will. Es ist durchaus nicht unübliche, wenn da die eine Firma auf Geschäftsbereiche verzichtet, die eine andere pflegt. Wettbewerb ist dann anders, doch solange nicht nachgewiesen wird, dass dahinter konkrete Absprachen oder gar Marktaufteilungen stecken, muss man nach der Unschuldsvermutung daran festhalten, dass alles nicht „böse“ gemeint ist und gegen Kartellregeln verstößt.

Das Regulativ soll aus der Heilkunde, konkret der ärztlichen, kommen. So die Hoffnung auf absolute Grundehrlichkeit und Moralität dieses Kreises. Zwar sind da einige (wenige?) negativ aufgefallen, aber insgesamt darf man nicht „verdammen“.

Zu den Ärzten:

Die ärztliche Tätigkeit ist reglementiert. Alle Ärzte müssen Mitglieder sein eine öffentlich rechtlichen Körperschaft, der/den Ärztekammer/n. Der Gesetzgeber hat die Befugnisse erteilt, verbindliche Regeln, Ordnungen aufzustellen, mit Sanktionsmöglichkeiten bei Verstößen, bis hin zu berufsgerichtlichen Verfahren und dem Approbationsentzug. Der Gesetzgeber hat dieser Selbstverwaltung auch die Aufsichtsbefugnisse und -pflichten übertragen.

In der/den Ärzteberufsordnung/en ist vorgegeben, dass der Arzt nur im Sinne und zum Nutzen des Patienten handeln darf. Interessen von Dritten dürfen dabei nicht einfließen und die Handlung des Arztes lenken.So dürfen keine Vergütungen für den Einsatz bestimmter Mittel, auch nicht unentgeltlich, entgegengenommen werden.

Dass diese von Verkäufer- oder Herstellerseite als Anreiz angeboten werden, kann die Ärzteordnung nicht verbieten. Sie kann nur verbieten, dass der Arzt dem folgt und solche Angebote annimmt.

Dem Arzt ist nicht erlaubt, neben den Honoraren, die er vom Patienten (Kassen) erhält mit der jeweiligen Behandlung weiter Geschäfte zu machen, erst recht, wenn der Patient nichts davon erfährt. Wenn z.B. Provisionen von z.B. Labors gezahlt wurden an den Arzt, die dann unerkennbar in der Patientenrechnung einbaut wurden und von diesem oder seiner Krankenkasse unwissend bezahlt wurden, so wurde das schon als Betrug gewertet und auch Sanktionen gegen den Arzt verhängt. Doch muss es bekannt werden und gerichtsfest nachweisbar sein – Aufgabe der Staatsanwaltschaften und in deren bewertendes Ermessen gelegt.

Allerdings können durchaus Ausnahmen gemacht werden und es sind „schwammige“ Formulierungen da. (s.u.)

Das kann/konnte schon mal dazu führen, dass Misstrauen gegen die Selbstverwaltung aber auch den Staat und die verantwortlichen Politiker entstand.

Zwar hat der Gesetzgeber reagiert, weil die Selbstverwaltung scheinbar nicht durchschlagskräftig genug sein konnte und hat das Strafgesetzbuch um einen Tatbestand erweitert: § 299a
Bestechlichkeit im Gesundheitswesen https://dejure.org/gesetze/StGB/299a.html , doch ob der erleichtern kann entsprechende Handlungen letztlich zu entdecken und aufzuklären, muss sich noch zeigen. Die Diskussion, ab wann den solche Bestechlichkeit beginnt zeigt schon, welche „Nischen“ gefunden werden können, in denen es sich gut ruhen lässt.

Wie in vielen Bereichen läuft der Staat der Findigkeit der Täter hinterher.

Der Beruf des Arztes (als Freiberufler, nicht als Angestellter, da erst recht) ist im Grunde beschränkt, was das durch Ausübung der Heilkunde als solche verdient werden kann. Auch das hat der Gesetzgeber so gewollte, um jedem Bürger einen gleichen Zugang zur Heilkunde zu ermöglichen und Krankenkassen nicht zur beliebig zu nutzenden Melkkuh werden zu lassen.

Es gibt auch für Privatpatienten eine Gebührenordnung. Ordnung besagt, dass diese verbindlich ist. Da ist die ärztliche Tätigkeit in viele (sind es inzwischen über 8.000?) einzelnen mit Ziffern versehene Verrichtungen aufgegliedert, denen ein Preis/Punktwert zugeteilt ist. Es ist auch geregelt wann oder wann nicht mit oder nicht mit anderen berechnet werden dürfen.

Den „Preisen“ liegen Schätzungen oder den dazu notwendigen durchschnittlichen (Zeit)Aufwand zugrunde. Da in einer bestimmten Zeit durch einen Arzt nur eine begrenze Anzahl von Handlungen durchgeführt werden können – außer man pfuscht – ist damit im Grunde das erzielbare Einkommen nicht nach oben offen. Diese Beschränkung kennt jeder, der seine eigene Praxis betreiben möchte. Jedoch sind auch „freie“ Honorarvereinbarung nicht (ganz) ausgeschlossen.

Angestellte Ärzte sind mit ihren Einkommensmöglichkeiten daran gebunden, was der Arbeitgeber an eigene Gewinnwünschen hat und was er an Löhnen abgeben möchte. In der Heilkundeausübung, z.B. als Krankenhaus(chef)arzt gelten inzwischen Bezahlungen, die sich am Umsatz, der Menge der Verrichtungen an Patienten orientieren, als zumindest möglicherweise gegen die Berufsordnung verstoßend. Entsprechen möchten die Ärztekammern Verträge vorgelegt bekommen, um die dahingehend zu prüfen. Zu Selbstverwaltung und deren Problemen habe ich meine Meinung schon geäußert.

Also so richtig „steinreich“ kann man nur mit der Ausübung der Heilkunde nicht werden. Dazu braucht es Nebengeschäfte, z.B. Beraterverträge mit Firmen auch aus dem Medizinbereich,
Vortragstätigkeiten, auch nicht strenge genommen Heilkundeausübung wie Schönheitsoperationen, Kosmetik oder auch Leistungsförderung im (Spitzen)Sport.


- Ärztinnen und Ärzte haben ihren Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ih-
nen bei ihrer Berufsausübung entgegengebrachten Vertrauen zu entspre-
chen. Sie haben dabei ihr ärztliches Handeln am Wohl der Patientinnen und
Patienten auszurichten. Insbesondere dürfen sie nicht das Interesse Dritter
über das Wohl der Patientinnen und Patienten stellen.
...
Unvereinbarkeiten
...
- Ärztinnen und Ärzten ist neben der Ausübung ihres Berufs die Ausübung ei-
ner anderen Tätigkeit untersagt, welche mit den ethischen Grundsätzen des
ärztlichen Berufs nicht vereinbar ist. ...
- Ärztinnen und Ärzten ist untersagt, im Zusammenhang mit der Ausübung ih-
rer ärztlichen Tätigkeit Waren und andere Gegenstände abzugeben oder un-
ter ihrer Mitwirkung abgeben zu lassen sowie gewerbliche Dienstleistungen
zu erbringen oder erbringen zu lassen, soweit nicht die Abgabe des Produkts
oder die Dienstleistung wegen ihrer Besonderheiten notwendiger Bestandteil
der ärztlichen Therapie sind. …
- Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, in allen vertraglichen und sonstigen beruflichen Beziehungen zu Dritten ihre ärztliche Unabhängigkeit für die Behandlung der Patientinnen und Patienten zu wahren.“
aber auch:

Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, von Patientinnen und Patienten
oder Anderen Geschenke oder andere Vorteile für sich oder Dritte zu fordern
oder sich oder Dritten versprechen zu lassen oder anzunehmen, wenn hierdurch der Eindruck erweckt wird, dass die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidung beeinflusst wird. Eine Beeinflussung ist dann nicht berufswidrig, wenn sie einer wirtschaftlichen Behandlungs- oder Verordnungsweise auf sozialrechtlicher Grundlage dient und der Ärztin oder dem Arzt die Möglichkeit erhalten bleibt, aus medizinischen Gründen eine andere als die mit finanziellen Anreizen verbundene Entscheidung zu treffen.

Viel Spielraum?

Alles klingt gut. Der Arzt wäre derjenige, der unabhängig von Interessen Dritter und ohne irgendwelche Vorteile durch diesen anzunehmen nur das Verordner und anwendet, was tatsächlich im Sinne des Patienten notwendig ist und auch nicht um sein persönliches Einkommen zu erhöhen Unnötiges macht. Das wäre ein gutes Regulativ gegen die freien Marktinteressen der Arzneianbieter usw. Nur: Ärzte sind auch nur Menschen und haben persönliche Interessen …. Auch in der Berufsaufsicht sind Menschen tätig mit all den Fehlern und Eigeninteressen.

Da wäre für den Gesetzgeber vielleicht doch noch so manchen zu regeln, um Patientensicherheit (für unnötigen Behandlungen) und Wirtschaftlichkeit sicher zu stellen. Doch es gibt die Gesundheitswirtschaft, die in (anderen) Teilbereichen des Gesundheitssystems durchaus Gewicht hat. Das Gesundheitsministerium ist kein HEILKUNDEMINISTERIUM.


So müssen manche Kritiker, die Selbstbedienung verschiedener Beteiligter in unserem Gesundheitssystem sehen, auch zum Patientennachteil, einfach hinnehmen, dass man nicht auf der einen Seite Freiheit, auch in der Therapie, Forschung, Wissenschaft verlangen kann und das gesamte Gesundheitssystem in Zwangsjacken stechen kann. Auch ich bedaure viel an Fehlentwicklung, spreche es an, sooft es geht, auch wenn man es nicht hören will. Doch handeln müssen dann Menschen in der Politik, die nicht meiner Meinung sein müssen.


Heilpraktiker

Diese haben keine staatlich vorgegebene Ausbildung, die einen Qualitätsmaßstab für ihren heilkundlichen Nutzen bieten kann. Das ist vom Gesetzgeber so gewollt und bisher ist das alte Gesetz auch nicht entsprechend geändert worden. Es ist nur den Bedingen angepasst anzuwenden, die das Grundgesetz liefert.

Folge: Gesetzliche Krankenkassen dürfen deren Leistungen nicht Erstatten, weil ja der notwendige Nachweis des Nutzens und er Qualität nicht erbracht ist.

Für Heilpraktiker gibt es niemanden, dem der Gesetzgeber (öffentlich rechtliche) Befugnisse gegeben hat, verbindliche Berufsregelungen zur Heilpraktiker zu erlassen. Er selbst hat auch keine Berufsregeln aufgestellt. Es gelten nur die allgemeinen Gesetze. Jeder Heilpraktiker ist einzelner freier „Unternehmer“. Zusammenschlüsse dürfen zwar privatrechtlich sein, aber daraus dürfen keine Verhaltens- oder Preisregelungen getroffen werden, die für Heilpraktiker verbindlich sind.
Er darf im Rahmen seiner Tätigkeitserlaubnis alles anwenden, wozu er in der Lage ist, das gefahrlos für Patienten zu tun. Therapiefreiheit. Nur wenige Gesetze beschränken hier.

Eine GebührenORDNUNG, die verbindlich ist gibt es nicht. Es gibt auch kein verbindliches Ziffernsystem. Wenn private Krankenkassen und Beihilfestellen Ziffern eines rein orientierenden unverbindlichen Gebühren VERZEICHNISSES anerkennen bzw. zu Grunde legen, ist auch das reine Privatsache zwischen dem Versicherten, der die Rechnung einreicht, und dem Versicherer.

Eine Berufsordnung, die verbindlich für Heilpraktiker insgesamt ist, existiert nicht. Auf privater Ebene haben private Vereine solche für ihre Mitglieder erstellt. Wenn die sich nicht daran halten wollen, nutzen Sanktionen im Verein auch nichts, man tritt aus und dem Verein gehen Beiträge verloren.

Der Bestechlichkeitstatbestand nach §299a StGB (s.o) gilt für Heilpraktiker ohne staatliche Ausbildung und Prüfung nicht. Es steht im Grunde jedem Heilpraktiker frei, nebenher (mit dem Vertrauen des Patienten) Geschäfte zu machen und auch aus der Behandlung des Patienten zusätzlichen Nutzen zu ziehen. Es muss nur für den Patienten erkennbar sein und seine Zustimmung haben, wenn in der Abrechnung mit dem Patienten Beträge enthalten sind, die der Heilpraktiker als Boni o.ä. von Dritten erhalten hat (s.o), so Provisionen für Zuweisungen an andere Leistungserbringer im Behandlungsfall (z.B. Labor). So sehe ich das.

Auch Zuwendungen dafür, dass bestimmte Arzneien oder Medizinprodukte vom Patienten gekauft werden, sind dem Heilpraktiker nicht wirklich anzunehmen verboten. Der Patient kann zwar aus dem Behandlungsvertrag (Dienstleistungsvertrag) erwarten, dass nach bestem Gewissen und Wissen nur das gemacht und empfohlen wird, was nach Stand der Dinge nötig und sinnvoll ist. Doch was ist Wissen und Gewissen? Der Patient muss doch wissen, dass für Heilpraktiker andere Regeln gelten, als für Ärzte und durchaus „besondere“ Ideen und Wissensstände angeboten werden.

Im Grunde wäre es viel leichter, dass Heilpraktiker „mit dem Kranksein der Patienten zu ihrem Vorteil Einkünfte lenken“, als im Bereich der „wissenschaftlichen Schulmedizin“.

Es gibt es viele Anbieter von Arzneien, Medizingeräten (auch zur Anwendung (Kauf mit Provisionen für den Empfehlenden) durch den Patienten) Medizinprodukten, Nahrungsergänzungsmitteln, Kursen, privaten Kuren usw. die auch im Heilpraktikerfeld, der komplementären und alternativen Medizin überhaupt, tätig sind. Drunter sicher auch welche, die ihre Geschäfte mit Hilfe von Heilpraktikern „fördern“ möchten. Der Heilpraktikerberuf im Sinne nur von Heilkundeausübung, bringt gemäß den statistischen Erhebungen viel mehr als die Hälfte der Tätigen kaum auskömmliches Einkommen, ohne Chancen für Altersrücklagen. Auch die, die gerade genug haben, werden typischerweise nicht wohlhabend. Das sind nur sehr wenige von den inzwischen rund 40.000 Personen mit Heilpraktikererlaubnis. Da kann die Verlockung groß sein, Zusatzeinkommen zu erlangen und auch die eigenen Angebote besonders „herauszustellen“. Werbebeschränkungen wie bei Ärzten existieren keine speziellen neben dem Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb und dem Heilmittelwerbegesetz.


Schulmedizin und Pharmaindustrie böse Geschäfte – alternative Medizin nur gute? Ich glaube, es ist in allen Bereichen die gleiche Vorsicht und immer eine gutes Maß an Misstrauen nötig. Insbesondere, wenn die eine Seite die andere schlecht machen möchte.

 
Auch bei Ärzten, deren Berufsausübung reglementiert ist, hängt es von den Einzelpersonen ab, wie diese die Regeln zu ihren Gunsten auslegen oder einfach nicht beachten. Bei Heilpraktikern, bei denen alle Regeln zur Berufsausübung nur „private unverbindliche Vorschläge“sind, ist es noch einfacher, nur zu tun, was einem selbst „behagt“. Man ist angewiesen darauf, wie sich die jeweilige Einzelperson entscheidet – zu Gut oder zu Böse.

Die Welt der ideologischen Pauschalablehnung der etablierten Richtung und die „skrupellose“ Durchsetzung der eigenen (wirtschaftlichen) Interessen, ist gerade durch das Internet kaum in angemessene Bahnen zu halten oder zurück zu lenken.


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